A u f n a h m e a n t r a g

 

Ich bitte um die Aufnahme in die MUNGA Interessengemeinschaft
bitte ausdrucken, und ausgefüllt und unterschrieben

per Post

senden an:
MUNGA-IG,

Ferdinandstraße 44

44789 Bochum 1

 

 

Name

________________________________

 

 

 

Vorname (n)

________________________________

 

 

 

Land

D / GB / FR / NL / BE / CH / AU / ___________________

 

 

 

PLZ, Wohnort

____________, ___________________

 

 

 

Straße, Nr.

________________________________

 

 

 

Fone

________________________________

 

 

 

Fax

________________________________

 

 

 

email

________________________________

 

 

 

Beruf

________________________________

 

 

 

Geburtsdatum

_____ . _______ . _____________

 

 

 

 

 

 

 

Ich besitze folgende DKW-MUNGA-Fahrzeuge:

 

Typ:

F 91 / ____

 

 

 

Fahrgestellnummer.

30 _______________________

 

 

 

Baujahr:

19 _____

 

 

 

Motor:

DKW- ____________________

 

 

 

Leistung:

PS / kW ___________ / ____________

 

 

 

Erstzulassung:

_____ . _______. ___________

 

 

 

Farbe:

_________________________

 

 

 

Reifengröße:

6 X 16 / __________________

 

 

 

Amtl. Kennzeichen

_____ - __________________

 

 

 

Sonderausstattung:

________________________________________________________________________________________________

 

 

 

Zubehör:

________________________________________________________________________________________________

 

 

 

Eine einmalige Aufnahmegebühr in Höhe von 10 Euro liegt bar bei

 

 

Ort, Datum

 

Unterschrift